Текст, который вышел на 66.ru:

Михаил Эккельман: «Наша хирургия держится на энтузиастах-одиночках»

Развивается или деградирует хирургия в Екатеринбурге? Почему тяжелые диагнозы в некоторых городских больницах расценивают как смертный приговор больному? На ком держится отечественная хирургия?

На эти и другие вопросы отвечает Михаил Эккельман (досье), врач-хирург приемного отделения и отделения реанимации Городской травматологической больницы №36:

— Становление хирурга начинается, как правило, в медицинской академии. Студент учится хирургическим вмешательствам на животных, после чего встает «на крючки» уже на настоящих операциях. Иначе говоря, ассистирует практикующему хирургу, параллельно с этим задавая ему вопросы и набираясь опыта. Дальше — годичная интернатура или двухлетняя клиническая ординатура: специализация врача и повышение его квалификации. Именно там становятся хирургом.

И вот тут, уже в городской больнице, он попадает под воздействие материальных факторов. Доходы хирурга состоят из зарплаты (очень маленькой, порядка нескольких тысяч рублей) и так называемых стимулирующих выплат. В теории эти выплаты зависят от стажа, интенсивности труда и сложности выполняемой работы. Нюанс в том, что порядок определения надбавок не стандартизирован никак.

По факту размер стимулирующих выплат определяет исключительно руководитель хирурга, а благосостояние доктора зависит от отношений с начальством. Размеры оплаты за одну и ту же работу могут различаться в несколько раз в зависимости от того, насколько врач по душе своему боссу.

Это, в свою очередь, дает несколько последствий. Во-первых, большинство докторов никогда не выскажет мнения, отличного от мнения начальства. Во-вторых, подход к работе всей хирургической службы чаще всего тоже зависит от предпочтений ее руководителя. Если он требует «гнать план», хирургу приходится или следовать полученным установкам, или жить впроголодь.

Постоянная гонка руководства многих больниц за показателями приводит к тому, что наибольшие выплаты получают те, кто работает «на поток». То есть в больших количествах выполняет операции малой или средней сложности. И в результате даже самые опытные врачи учреждения сложных вмешательств не проводят. Отсутствует такой опыт и у молодых докторов, поскольку «старшие товарищи» не могут научить их тому, чего сами толком не делали.

И если в «потоковую» клинику доставляют тяжелого больного, то им просто некому заняться. Его приходится переводить в более совершенную больницу. Если же такой возможности нет, то пациента признают неоперабельным и он пополняет статистику летальных исходов.

Я с уверенностью могу сказать: нынешняя система материальной мотивации порочна. Слишком часто она лишает хирургов среднего уровня стимулов к дальнейшему повышению квалификации. По сути, эта система ведет к деградации отечественной хирургии.

К счастью, для многих врачей в этой жизни важны не только деньги. Есть одиночки, готовые расти. Яркий пример — Христо Тахчиди. Однажды он сказал подчиненным: «Сейчас почти все оперируют на глазах через разрез 0,6 мм. Но оборудование уже позволяет работать на 0,5 мм. Поэтому кто через полгода не научится делать 0,5 мм, тот у меня работать больше не будет». Великий специалист Христо Периклович, для которого важна и десятая доля миллиметра, сам шел к профессиональным вершинам и тянул за собой всех своих подчиненных.

Беда в том, что на создание развивающихся хирургических служб у таких энтузиастов уходят многие годы, а уничтожить дело всей их жизни — легче легкого. Министр Голикова сменила Тахчиди на Чухраева (который даже не офтальмолог!), и тут же началась профессиональная деградация МНТК «Микрохирургия глаза». Вроде и врачи остались те же, и статистика не ухудшилась, а уровень квалификации докторов все равно падает.

Если же приводить примеры не из столичного опыта, а из жизни Екатеринбурга, то можно вспомнить разгром нашим горздравом двух хирургических школ. Убрали нескольких хирургов высокого класса — у остальных докторов уровень упал. Тяжелые больные умирают, но их мало, поэтому статистика выглядит все же красиво.

Меня часто спрашивают, на чем держится отечественная хирургия. Я отвечаю, что на немногих одиночках, готовых потратить всю свою жизнь на помощь людям.

Следующий по популярности вопрос: на сколько лет этих энтузиастов еще хватит? А тут, говорю я, зависит от подхода руководства. Если нынешние чиновники от медицины будут ставить во главу угла не жизнь пациента, а красивую статистику и личные амбиции, то никакие одиночки дела не спасут. Они лишь отсрочат неизбежное свидание нашего хирургического «Титаника» с приближающимся айсбергом профессиональной деградации и тотальной некомпетентности.

Это рандеву наверняка будет зрелищем впечатляющим, но я категорически не желаю его видеть. Понимаете, почему?

А это — текст, который я написал изначально.

Мотивация хирургов, в контексте развития хирургии на местах.

Чтобы понять все особенности мотивации хирурга и причины преобладания «вала» в ущерб сложным, качественным операциям, надо рассмотреть как происходит становление хирурга, и почему на том или ином этапе его развитие может остановиться.

Желаниие стать хирургом, как правило, возникает у студента в Медакадемии. В СССР едва ли не все первокурсники мечтали стать хирургом, считая эту профессию романтичной. Сейчас появились высокотехнологичные специальности, не связанные с большим количеством крови – например, компьютерная диагностика. Там интересная работа и неплохие заработки. Были популярны ранее и остаются популярными сейчас и узкие специальности – например, дерматовенерология, гинекология. Однако есть местная специфика: например, считается, что те же дерматовенерология и гинекология, из-за относительно небольших размеров Екатеринбурга, носят клановый характер – поэтому попасть на хорошую (т.е. интересную и хорошо оплачиваемую) работу, не будучи членом клана, крайне сложно.

Итак, студент решил стать хирургом. Как правило, он ходит в студенческие кружки при кафедре, где учится оперировать в том объеме, который доступен студенту – как правило, сначала на животных, а потом могут его и «на крючки» в настоящей операции поставить. «стоять на крючках» — это значит ассистировать на операции – помогая хирургу свободно перемещаться в операционном поле (крючками, в частности, раздвигают края операционной раны, обеспечивая хирургу доступ к оперируемым тканям)

Ситуация со студенческими кружками особых изменений со времен СССР не претерпела. А вот первичная подготовка хирурга с тех пор изменилась. В Советском союзе первые 5 лет все студенты Лечебного факультета учились вместе, а на последнем, 6-м, курсе у них была специализация на хирургов, терапевтов и акушеров-гинекологов. Это называлось субординатурой. Изредка, при запуске крупных проектов, могли на короткое время вводиться субординатуры по узким специальностям. Так, например, Христо Тахчиди «пробил» субординатуру по офтальмологии – для комплектования молодыми кадрами Свердловского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».

Сейчас все учатся одинаково6 лет, а распределение идет в ординатуру или интернатуру, уже по окончании 6 курса. Интернатура, по сути, является первичной специализацией и длится один год, а двухлетняя ординатура – это высшая форма повышения квалификации врача. Именно после интернатуры или ординатуры врач и становится хирургом

Далее человек идут на работу. Он сам ищет куда, но, как правило, если он зарекомендовал себя там, где проходил интернатуру или ординатуру – у него высокие шансы трудоустроиться в городскую больницу.

Когда свежеиспеченный хирург выходит на работу, он попадает под воздействия двух видов мотивации – материальной и нематериальной. Каждая из них играет разную роль на разных этапах профессионального развития хирурга. Я расскажу об этом подробнее.

Разумеется, хирург получает зарплату – причем небольшую – это, по минимуму, всего несколько тысяч рублей. Сейчас зарплата состоит из небольшой базовой ставки и надбавок за стаж, за вредность, за квалификационную категорию.

Есть также «надстройка» — т.н. «стимулирующие выплаты». В теории, она зависит от стажа, интенсивности труда (например, от того, одну палату с больными ведет врач или пять палат) и сложности выполняемой работы. Но тут есть серьезный нюанс, влияющий на всю дальнейшую ситуацию: эти надбавки, практически, не стандартизованы. Т.е., де-факто, размер стимулирующих надбавок определяется руководителем: заведующим отделением, заместителем главного врача по хирургии, главным врачом. Соответственно, от «отношений» с этими людьми зависит благосостояние хирурга – порой,  разница в доходах при одной и той же работе, в зависимости от отношения руководства к врачу, может отличаться в несколько раз.

Это, по сути, материальная узда, накинутая на врача и обеспечивающая молчаливость большинства докторов при, практически, любом развитии ситуации.

Далее, хирург работает, в т.ч. и дежурит. И если хочет чему-то учиться — то учится и растет. Он осваивает различные виды оперативных вмешательств.

Это, опять же стандартизировано не слишком четко. Есть должностная инструкция, в которой написано, что врач-хирург участвует в выполнении операций.

На деле, получается так: молодой хирург сначала «стоит на крючках» — ассистирует старшему товарищу, параллельно задавая вопросы и вникая в особенности разных видов операций.

Потом он начинает выполнять небольшие операции сам, но под контролем  – уже ему ассистирует старший товарищ. Постепенно, сперва малые операции делаются под контролем старшего товарища. Потом, постепенно, хирург начинает делать их самостоятельно. Скорость этого роста индивидуальна и зависит от талантов доктора и от потока больных.

В крупной клинике такой профессиональный рост врача, по сути, ничем не ограничен. Порой он занимал до 15 лет. Но очевидно, что чем «старший товарищ» ниже по своему уровню – тем раньше наступает предел, т.к. дальше учиться просто не у кого – надо менять больницу на ту, где выше «профессиональный потолок старших товарищей».

Феномен 40-й больницы Екатеринбурга, кстати, заключался в том, что достаточно сложные операции (например, резекцию желудка, гастрэктомию, не самые сложные реконструктивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках) успешно выполняли хирурги среднего для этой больницы уровня. Тогда как в других больницах города это выполняли, скажем так, те единицы, которые там и составляли «потолок» хирургического мастерства.

А «потолок» хирургического мастерства 40-й больницы составляли операции панкреатогастродуоденальной резекции. Это тяжелая операция, т.к. при ней удаляется 12-перстная кишка, часть желудка и головка поджелудочной железы. Причем со сложным реконструктивным этапом, т.к. все это надо сшить:  культя поджелудочной железы, желчный проток и желудок вшиваются в тонкую кишку. И важно отметить, что особенность удаляемых органов – в их тесной связи с жизненно важными магистральными сосудами. Одно неверное движение – и может быть кровотечение из крупной вены, которое не факт что удастся остановить даже хирургической бригаде.

К «профессиональному потолку» хирургов 40-й больницы относилась и анатомическая резекция печени – когда  до половины печени удаляется, по естественным границам (по анатомическим границам органа). Это сложная операция по той же причине: большой объем и много крупных сосудов.

Туда же можно было отнести пластики и резекции пищевода и ряд других операций.

На такие большие операции идут, когда иначе нет шансов вылечить человека, а без оперативного вмешательства прогноз для его жизни неблагоприятный.

Если «потолок квалификации» хирургов в конкретной в больнице не дотягивает до этого уровня  - эти операции там просто не выполняются. Такие больные там, если нет возможности перебраться в более совершенную больницу, могут быть признаны неоперабельными и пополнить статистику смертности. Понятно, что чем выше «профессиональный потолок» хирургов в больнице – тем меньше людей станут «неоперабельными».

Те, кому не интересна хирургия – как правило, не идут в хирурги. Поэтому в хирургах, чаще всего, заложен внутренний побудительный мотив к развитию. Во всяком случае, до тех пор, пока это развитие идет не слишком трудно. Но, чем выше продвигается специалист по уровню – тем больше врачей начинают считать, что дальнейшее развитие лично для них просто не стоит свеч, или же попросту невозможно.

Таким образом, мотивация хирурга идет по двум направлениям: для всех без исключения – деньги. И для некоторых – профессиональный рост. Именно профессиональный, а не должностной. Т.е. возможность делать все более и более сложные операции.

Зарплатные реалии напрямую зависят от отношения с начальством — потому что именно оно решает, в конечном счете, вопросы размеров «стимулирующей надбавки». У начальников – от уровня зав. отделением и выше, де-факто, есть широкие возможности субъективной оценки, что бы ни было написано в документах, обосновывавших введение этих надбавок, как альтернативы «уравниловке».

По сути, материальные стимулы для врача конечны и останавливаются на среднем уровне профессионализма. Т.е., можно достичь довольно среднего уровня «профессионального потолка» — например, грыжесечений, ушивания перфоративных язв и холецистэктомий – и жить достаточно хорошо, по врачебным меркам. Тем более, что дальше врача не ждут деньги, а ждет только профессиональный рост, дающийся ему ценой тяжелого? Но интересного (для энтузиастов хирургии) труда. И действительно, операции которые я отнес здесь к «среднему уровню профессионализма» —  важные, только вот не очень сложные.

Профессиональная мотивация, таким образом, начиная от среднего уровня и выше, упирается напрямую в больницу, где работает хирург – т.е.  в уровень «старших товарищей» и в перечень патологий, которые больница вообще берет. А берет она не только то, на что у нее есть квалификация хирургов, но и то, на что она специализирована. Поэтому, скажем, в травматологической больнице, при всей ее важности и несомненной нужности, операций реально сложных, из «большой хирургии» просто не возникнет. А, например, в Онкоцентре (он, кстати, не муниципальный) «большая хирургия есть, но в очень узкоспециализированном варианте, который, по сути, ограничивает развитие хирурга, по сравнению с муниципальной многопрофильной больницей. Так получается из-за специфики патологии, которую лечат в Онкоцентре.

Важный момент еще вот какой в развитии хирурга. Из тех, кто хочет расти, не все могут. У  каждого есть свой предел, на котором человек останавливается. Поэтому чем выше уровень сложности операций – тем меньше врачей в городе способны их сделать в принципе.

Чем дальше идет в своем развитии хирург – тем с большим количеством нестандартных ситуаций он сталкивается во время операции – просто потому, что слишком немногие такие операции делали. И потому что слишком большое количество органов задевается – с индивидуальными особенностями каждого человека.

В результате, помимо рук, способных сделать тот разрез или тот шов, которые здесь необходимы, хирург упирается в этих случаях и в вопросы мышления. Верно решить, как поступить – задача порой настолько сложная, что зовут более старших товарищей (если они есть) или просто всех хирургов которые в данный момент в больнице находятся – чтобы решить, в каком направлении и как продолжать операцию. Потому что никогда неизвестно заранее, с чем столкнешься на больших и сложных вмешательствах.

Так выглядит хирургия, когда есть развитие.

Отсюда следуют простые выводы:

• Развитие хирургии в городе обеспечивается единицами, и то – при условии, когда отдельные высококвалифицированные хирурги имеют доступ к больным соответствующего уровня. Это развитие обеспечивается теми отдельными врачами, которые хотят (и могут) развиваться – при условии, что «старшие товарищи» есть рядом и больные, которым эти операции делаются, тоже есть.

• Если убрать «старших товарищей» — «потолок» мастерства понизится. Больные будут умирать, но на статистику это не повлияет.

• Хорошие отношения с начальством обеспечивают комфортное состояние, в плане денег и работы подавляющему большинству специалистов. Им не нужно при этом никакое развитие потому что одни не хотят напрягаться ради этого развития, а другие не могут. Потому что, на практике, те, кто идет вперед, работают не просто ненормированный рабочий день – их могут из-за праздничного стола вырвать на работу, их практически не видят семьи. И это, кстати, еще один фактор, почему некоторые талантливые хирурги отказываются от самосовершенствования.

• Уровень хирургии, которая не развивается – неизбежно, понижается.

Вот и получается, что развитие хирургии, по сути, зависит либо от одиночных энтузиастов (и то – при условии, что их не отсекают от потока соответствующих больных), либо — от установок руководителя.

Если руководитель – вроде Христо Перикловича Тахчиди, то и развитие будет. Тахчиди говорил своим хирургам: «Сегодня все делают операцию на глазах через разрез 0.6 мм и только единицы – через разрез 0.5 мм. Но оборудование позволяет работать на 0,5 мм. Поэтому, кто через полгода не будет делать через 0.5 мм – не будет работать здесь хирургом».

А если руководитель – Александр Чухраев (не-офтальмолог, назначенный министром Голиковой на место выдающегося офтальмолога Тахчиди), то МНТК, при том же наборе врачей, начинает профессионально деградировать.

Но самая главная проблема в том, что создавать систему, которая развивается – долго и трудно, а убить ее очень просто. Убить ее можно, не затрагивая напрямую множества людей и не портя статистики — например, отправив в отставку одного лишь Тахчиди, как сделала экс-министр Голикова в Москве. Или отправив в ссылку нескольких хирургов, как сделал в Екатеринбурге несколько лет Горздрав, предварительно разгромив конкурирующие хирургические школы.

Итак, в зависимости от предполагаемого объема и травматичности выделяют операции:

малого объема и травматичности;

среднего объема и травматичности;

большого объема и травматичности.

Примером операций первой группы (т.е. малого объема и травматичности) может служить аппендэктомия по поводу  острого или хронического аппендицита, не сопровождающегося перитонитом, грыжесечение (кроме диафрагмальных и послеоперационных грыж), диагностическая лапаро- и торакоскопия.
Вероятность возникновения осложнений при этих операциях невелика.

К операциям среднего объема и травматичности относят вмешательства на желчном пузыре и желчных путях, резекцию желудка и органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, операции при больших послеоперационных грыжах, т.е. операции, классическая техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их составляет не более 2-3 часов.

Примером операций большого объема и травматичности могут служитьреконструктивные и восстановительные операции на желчных путях, поджелудочной железе,  желудке и толстой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пищевода, радикальные операции по поводу рака. Главной особенностью подобных операций является разнообразие возможных вариантов оперативных приемов, что связано с распространенностью патологического процесса, а также изменениями топографо-анатомических взаимоотношений тканей и органов после предыдущих операций.

Подобное деление операций по объему и травматичности, разумеется, условно. Здесь очень многое зависит от квалификации хирурга. Даже простая операция, выполняемая неумело, плохо подготовленным хирургом, может превратиться в очень сложную и травматичную.

Почему является важным для развития клиники и её престижа выполнение оперативных вмешательств третьей группы? Ведь понятно, что «вала» таких операций никогда не будет, так как в структуре заболеваемости эти патологические процессы занимают далеко не первое место.

Кроме того эти операции тяжелы для хирурга в физическом и эмоциональном плане. Так, например, после операции панкреатодуоденальной резекции я терял в весе до 3 -4 кг. Также, и с материальной точки зрения, дополнительного дохода эти вмешательства не приносят.

Ещё эти операции весьма затратны для бюджета лечебного учреждения.

А потому, только те главные врачи, которые желают видеть в своей клинике эффективную и мощную хирургическую службу готовы поддержать выполнение этих вмешательств.

Хочу особо отметить, что «Видеть в своей клинике эффективную и мощную хирургическую службу», — это не «понты» главврача, а выполнение стратегически важной для больницы задачи – задачи даже не просто поддержания, а развития хирургии в данной больнице (а значит, и на территории, которую эта больница обслуживает).

Ну а если говорить не о формальностях, а исходя из реалий – то это обеспечивает развитие уровня хирургии в стране, т.к. к хирургам, способным эффективно выполнять высокосложные операции, едут со всей России, а то и из-за границы. Людей не останавливают большие расстояния, когда речь идет о выборе рук и головы хирурга, способного выполнить большую операцию.

Теперь хочу подробнее сказать, почему выполнение этих операций приводит к усилению хирургической службы в целом (а, соответственно, их отсутствие – к деградации). Ведь понятно, что их потока не будет. Даже при старании руководителя хирургической службы крупной региональной больницы, речь идет о 40 – 50 операциях в год. Кроме того, выполнять эти вмешательства будут единицы хирургов по причинам, указанных выше, а так же в связи с «мануальными» возможностями.

Однако, даже ассистируя на этих операциях, хирурги приобретают опыт работы в нестандартных ситуациях, а так же некоторые манипуляционные приёмы. Так, и только так – практически, из рук в руки, передается квалификация в серьезной хирургии.

Это, безусловно, приводит к повышению мотивации специалистов развиваться и, соответственно, даст возможность более эффективно оперировать пациентов первой и второй группы.

А некоторые хирурги, у которых есть не только желание развиваться, но и талант, — будут расти и переходить к оперированию каждый раз в более сложной группе. Им есть куда тянуться, они не застаиваются, не достигают «потолка», выше которого прыгнуть невозможно – потому что не у кого научиться серьезным операциям изначально.

Ведь, не «постояв на крючках» у более старшего и опытного товарища, хирург, как правило, не в состоянии перенять манипулятивные приемы, из которых, по сути, операция и складывается. И не в состоянии научиться решать тактические задачи в так хорошо знакомой серьезным хирургам ситуации «непонятно – как вести операцию дальше». В учебниках это не описано, и не может быть описано, потому что это каждый раз нечто индивидуальное.

Вот поэтому, существование «большой хирургии» в крупной региональной больницы  дает ту мотивацию, которая и создает в клинике здоровую конкуренцию среди хирургов, что, в конечном итоге, приводит к формированию мощного работоспособного коллектива.

Результатом этого, становится не только сохранение нескольких десятков жизней в год, но и развитие хирургии в целом, создание, по сути, школы хирургов, которые затем «разлетаются» по другим регионам, обеспечивая там новые «зоны роста».

Молва сначала о таких хирургах, а потом и о таких больницах расходится очень быстро.
Это, в свою очередь, не меньше, чем статистические показатели, работает на имидж властей региона в глазах и населения, и их руководства.

Это и называется «подъемом здравоохранения» — не в его отчетно-бюрократическом, а в его реальном воплощении. Потому что люди не статистику читают, они просто знают: «отвезли в больницу и умер, потому что был тяжелый» или «отвезли в больницу и спасли, хотя и был тяжелый».

И этот индикатор очень понятен всем, и он практически не ошибается. Им и измеряются мнения людей «хорошая больница» или «плохая больница».

Учитывая, что, начиная с определенного уровня, только профессиональное развитие является реальной мотивацией для талантливого хирурга – важно создавать условия для развития «большой хирургии» и «подтягивать», благодаря этому, «средний уровень» вверх.
Я не просто уверен, я на практике знаю, что не столько финансовые вливания создают сильную клинику, сколько имеющийся кадровый потенциал.

Михаил Эккельман, хирург

Журналист портала «Интермонитор» Алексей Самохин пообщался с известным хирургом Михаилом Эккельманом и узнал, насколько печально положение дел в нашей городской хирургии, и есть ли еще возможность хоть что-нибудь в ней исправить.

Михаил, в скольких больницах Екатеринбурга сейчас оказывают хирургическую помощь?

Хирургическая служба муниципального здравоохранения на сегодняшний день представлена пятью больницами. Они заняты в основном неотложной хирургией. Ее удельный вес в некоторых из этих учреждений составляет 90-95%. Остальное приходится на плановые операции.

А что послужило этому причиной?

Это результат сразу двух событий. Была ликвидирована больница Скорой Медицинской помощи (знаменитая ГКБ СМП), и ее потоки распределились между другими больницами. Одновременно выдавливание плановой помощи из муниципальных больниц (как не слишком рентабельной) возведено в ранг целенаправленной политики.

И что это значит для жителей нашего города?

Получить доступную плановую хирургическую помощь людям сложно, т.к.  больницы загружены «неотложкой», а плановую хирургию берут неохотно.

Кроме того, руководители хирургических служб заинтересованы в «вале» неотложной хирургии (этот поток даёт более высокий доход  при меньших интеллектуальных и материальных затратах). Это приводит к коммерциализации медицины. Формула для пациентов такова:  «Или жди, или плати, или приезжай по неотложке, когда ситуация станет критической».

Чтобы понятнее было, приведу пример. Человек поступает с приступом желчнокаменной болезни. Ему ставят капельницу и, купировав приступ, отправляют домой. Если нет очереди на плановую операцию – ему её сделают. Если есть – он так и будет ездить по «скорой» с болью, и потом возвращаться домой, пока не приедет в состоянии, угрожающем его жизни. Или не подойдет очередь. Есть и третий вариант: приступ может произойти там,  где медицины нет. Итог — непредсказуем.

В «большой хирургии» пациенты с серьёзными заболеваниями  могут просто не дожить до своей очереди на операцию. Отмечу, что во всем, касающемся  «большой хирургии», речь идет  о нескольких десятках пациентов в год. Много это или мало? Я считаю, что даже одна спасенная жизнь – это очень много.

А еще, эти очереди в муниципальных больницах приводят к увеличению доходов в частных клиниках — за счёт средств пациентов, которые не могут дожидаться своей очереди для плановой операции в муниципальной больнице.  Речь в данном случае не о высокосложных операциях, а о «массовой хирургии».

То есть на этом зарабатывают бизнесмены?

Не только бизнесмены. Структура собственности и отношений собственников некоторых частных клиник с руководством муниципальных больниц  говорит о возможной аффилированности этих структур с  руководителями муниципального здравоохранения. И это еще не все.

Есть и другие последствия? Можно об этом поподробнее?

Конечно. С уменьшением количества ведущих оперирующих специалистов, теряется квалификация врачей-хирургов среднего звена.  Многие из которых уже разучились (а новички  никогда и не умели) выполнять высокосложные  хирургические вмешательства. Как следствие этого, в муниципальных больницах постепенно перестают оказывать специализированную и высокотехнологичную (с точки зрения сложности хирургических вмешательств) хирургическую помощь.

Как к этой ситуации относится муниципалитет?

«Большая хирургия» неудобна руководству здравоохранения. Специалисты там «с гонором» (хорошие профессионалы редко бывают покладистыми), процент осложнений высок (потому что случаи критически сложные),  а на статистике даже успехи позитивно не сказываются (потому что этих больных мало). Возникает соблазн «разобраться» с элитой «большой хирургии» и одним махом решить множество проблем – правда, за счет жизней людей, но кого это интересует, особенно, когда этого никто и не заметит?

На фоне «массовых» операций, уменьшение количества оперирующих хирургов экстра-класса и прооперированных ими больных – незаметно, и на показателях отчетности не сказывается. За это начальников «не заругают» (если, конечно, никто не расскажет о реальном положении вещей).

Но вряд ли надо объяснять, что значит устранение из лечебного и научного процесса всего нескольких ключевых фигур. Чего стоило стране отстранение всего лишь одного генетика Вавилова или всего лишь одного вертолетостроителя Сикорского – думаю, помнят все. С уникальными хирургами, способными создать и развить свои школы – фактически, то же самое.

О каких школах идет речь? Это некие учреждения, или неформальные объединения?

В Екатеринбурге хирургические школы складывались десятилетиями. Всего их к 2001 году стало три: школы Козлова, Прудкова и Ходакова. Различия между ними – в подходах к технике операций и послеоперационного ведения больных.  Стратегически, скажем, школа Ходакова делала основной упор на восстановление возможности комфортной жизни прооперированных больных, тогда как школа Прудкова, в большей степени, ориентировалась на спасение жизни. Скажу сразу, что я – представитель школы Ходакова, заслуженный хирург Валерий Васильевич Ходаков – мой учитель, и я горжусь этим.

Фактическое разрушение двух хирургических школ привело  к серьёзному дефициту кадров (в качественном смысле) уже на сегодняшний день. Хирургическая школа и связанная с ней «большая хирургия» – это локомотив развития всей хирургии. Есть школа – есть «большая хирургия» — есть развитие всей хирургии. Нет школы – начинается деградация. Нет разных школ – начинается застой у школы-монополиста и опять же деградация.

В Екатеринбурге школы Козлова и Ходакова, по моему мнению,  были разгромлены с применением административного ресурса. Причем, как я вижу,  последователи разгромленных хирургических школ  последовательно выдавливались в «периферийные» больницы. Туда, где просто нет ни потока соответствующих больных, ни соответствующего оборудования для раскрытия потенциала хирурга такого класса.
Т.е., формально, хирург трудоустроен (что позволяет руководителям здравоохранения делать вид, что все замечательно), но реально – отсечен от больных, которые без его помощи могут умереть. И люди наверняка умирают – исходя, каких больных эти врачи спасали раньше, и каких теперь не имеют возможности спасать.

Хуже того, есть прецеденты, когда некоторых высококлассных хирургов пытались выдавить вообще из профессии. Я не голословен, говоря, что руководство муниципального здравоохранения активно воздействовало на представителей оппонировавших им многие годы хирургических школ. Проходили суды, которыми эти процессы сопровождались. Как правило, эти суды врачами выигрывались, но это происходило, что называется, «вдогонку», и сохранить хирургические школы уже не помогало.

Речь, повторюсь, идет об уникальных, штучных специалистах. В хирургии очень многое – почти все —  зависит от рук и головы врача. Настолько сильно зависит, что, например, в сталинские времена к репрессированному хирургу Юдину в места его ссылки приезжали партийные боссы из Москвы – оперироваться.

Получается, две из трех школ разогнаны. Но ведь одна то осталась? Может быть, ее хватит?

Гегемония школы Прудкова и фактическое ограничение конкуренции поддерживались административным ресурсом. Никакой антимонопольный комитет в такие тонкие и неоднозначные материи, как неформальные хирургические школы, никогда не полезет. Никакой антимонопольщик не станет искать ответа на вопрос — что правильнее:  отрезать немного дополнительных тканей и восстановить человека без последствий за 8 дней, или отрезать несколько меньше – но восстановить его через месяц довольно неприятного и неэстетичного послеоперационного периода?

Кстати, первый вариант – подход «школы Ходакова» по одному из диагнозов, а второй – подход «школы Прудкова». Под каждое решение есть свои обоснования и методики, на которых защищаются диссертации, но именно конкуренция разных подходов, которая ведется структурированными коллективами единомышленников – единственный путь к развитию в практической медицине. Да и единственная возможность обеспечить людям право выбора.

Сейчас профессора Козлов и Ходаков, фактически, вытеснены из активной работы – соответственно, и последователи их школ остались без объединяющей их научной и практической силы, и без единого информационного пространства.

Да уж, неприятная ситуация. Что-то с этим можно сделать?

Я считаю, что «точка невозвращения» еще не пройдена, хотя и катастрофически близка. Возрождение высококлассной хирургии в Екатеринбурге пока еще возможно. Потому что  разогнанные с применением административного ресурса хирургические школы физически еще живы, т.к. поскольку живы их носители.

Надо исправить перекос, искусственно созданный вмешательством представителей одной из хирургических школ в строительство научно-практических школ. Надо создать условия для возвращения к продуктивной работе хирургов, способных заниматься «большой хирургией» (как и было десятилетиями раньше, когда власти значительно больше, чем сейчас, отдавали приоритет здоровью населения перед  получением материальных благ). Если это сделать – можно запустить процесс возрождения хирургии, эффективно работающей в интересах людей, и дающей импульс развития.

Кроме того, надо предать гласности сами факты гонений на специалистов: назвать их поименно, показать, материальную и личную подоплеку таких гонений. Раскрыть подтасовки в обосновании этих действий, к которым прибегали организаторы травли хирургов и стратегического передела хирургии в нашем городе.

Это позволит общественности узнать,  почему и в какой степени результат оказался негативным для населения. Это также предотвратит поползновения чиновников от хирургии манипулировать цифрами, не даст им подтасовывать факты, в попытке замаскировать свою деструктивную роль.

Создать поток пациентов для оказания плановой хирургической помощи. Добиться этого можно, пересмотрев направления потоков неотложной госпитализации для учреждений, имеющих пока еще кадровый потенциал для оказания высокосложной хирургической помощи. После этого, нужно использовать весь ресурс методов для привлечения туда пациентов: консультативные приёмы, работа со специалистами – например, с  гастроэнтерологами, инструктивные письма и методические рекомендации, разъяснения  в СМИ.

Разумеется, такие шаги реально могут привести к оттоку части больных из частных клиник. Поэтому несложно спрогнозировать, что возможно  сопротивление частных клиник.
Ряд владельцев частных клиник, да и некоторые управленцы городского здравоохранения, еще с 90-х имеют устойчивые связи с криминальными структурами, поэтому прокуратуре и полиции потребуется принять меры к профилактике попыток криминального воздействия на этот процесс. А если надо – то и к их пресечению. Кстати,  я отдаю себе отчет в том, что эта моя публикация может привести к тем же последствиям.

Затем нужно возродить систему подготовки хирургических кадров. Они делятся на три категории: начинающие, среднее звено и классные специалисты. Первые учатся у вторых, а вторые — у третьих. Требуется вытащить из «ссылки» представителей конкурировавших многие годы хирургических школ, вернуть в лечебный процесс их наставников, восстановить разрушенную, но пока еще живую преемственность в подготовке кадров.

И финальный этап — воссоздание хирургических школ. Хирургические школы всегда строились вокруг кафедр Медакадемии. Появление возможности административного давления городских управленцев на кафедры и привело, на мой взгляд, к их разгрому. Эти попытки надо отслеживать, озвучивать – и пресекать.

Вы предлагаете сделать это во всех городских больницах разом?

Я отдаю себе отчёт, что сделать все разом невозможно. Нужна некая этапность. Полагаю, что лучше всего будет начать с сороковой больницы. Причин к этому несколько:

1. Многопрофильность больницы позволяет вести работу сразу по нескольким направлениям.

2. Там исторически самая развитая в городе диагностическая база, позволяющая дообследовать пациентов, что говорится «с колёс».

3. Там богатые традиции именно в оказании высокосложной помощи. Их быстро убить невозможно, и именно благодаря им процесс разрушения идет не так быстро, как мог бы идти.

4. Именно там до недавнего времени был знаменитый гастроцентр. Он существовал не одно десятилетие и был закрыт приказом нынешнего главврача, но его кадры еще сохранились и могут быть собраны воедино.  Разумеется, закрывали гастроцентр – со всеми подобающими случаю бюрократическими «обоснованиями». По сути же, это, на мой взгляд, все тот же вопрос: что важнее – рентабельность или жизнь людей?  Если кто-то из читателей сторонник рентабельности, задайте себе вопрос: «Начиная со скольки бюджетных рублей вы сочтете целесообразным отказ от лечения вас или ваших близких?»

А ведь ликвидация гастроцентра  будет иметь самые серьезные последствия: сложные диагнозы не могут быть поставлены вне специализированных центров, и теперь люди, которых можно спасти, не попадут на стол хирурга. Это не теория, это описание того, как гастроэнтерологический центр работал. А теперь позвольте добавить к сказанному небольшой штрих: гастроцентр  ликвидирован приказом нынешнего главного врача сороковой больницы  – человеком, который до этого, был одним из руководителем городского здравоохранения того периода, который наверняка войдет в историю как «период развала свердловской хирургии».

По части сороковой все понятно, спасибо. А как вам видится ситуация в общем по городу?

Хирургия в Екатеринбурге медленно умирает. Сегодня еще есть остаточный импульс советского периода, еще пытаются делать свою работу хирурги старой школы. Но административный ресурс ряда руководителей местного здравоохранения направлен на их вытеснение из специальности, а в идеале – и из страны.

Видимо, чтобы не мешали красиво жить людям,  де-факто, подмявшим под себя здравоохранение, при этом неспособных совместить личные интересы (бог с ними – пусть они у них будут, в конце концов) с интересами населения города, и оттого действующим, по сути, вопреки интересам народа.

Но этот, еще советский, импульс «большой хирургии» заканчивается, новые кадры, готовятся в значительно меньших количествах и практически на безальтернативных условиях, а база для их подготовки уничтожается. Близок момент, когда муниципальная «большая хирургия» в городе будет, в значительной степени, «демонтирована», и деградирует.  Тогда Екатеринбург окончательно утратит позиции одного из ведущих хирургическим центров страны. За «большой хирургией» неизбежно настанет черед и всей остальной, потому что «большая хирургия» — это всегда локомотив, тянущий за собой «массовую хирургию».

В то же время, пока еще возрождение «большой хирургии» (и спасение, за счет этого, от падения всей остальной) возможно. Только времени в запасе почти нет.

Комментарий к рассказу Тамары Александровны.

Пациентка самостоятельно обратилась к нам в отделение на следующий день после выписки из хирургического стационара одной из больниц города, где ей по поводу псевдокисты поджелудочной железы было выполнено лапароскопическое дренирование кисты.

В послеоперационном периоде самочувствие ухудшилось, однако была выписана домой и по просьбе одного из коллег была мной осмотрена и госпитализирована.

При осмотре и дообследовании: состояние тяжёлое, обусловлено клиникой распространённого перитонита, сепсиса, продолжающегося дуоденального кровотечения из острых язв двенадцатиперстной кишки, кровопотери средней степени тяжести.

Была выполнена остановка язвенного кровотечения эндоскопически, путём АПК. После энергичной предоперационной подготовки экстренно оперирована.

При лапаротомии выявлена нагноившаяся многокамерная киста поджелудочной железы больших размеров с прорывом в брюшную полость, разлитой гнойно – фибринозный перитонит. Выполнено наружное дренирование кисты, санация, дренирование брюшной полости.

Тяжёлый послеоперационный период, интенсивная посиндромная терапия. Купирование явлений органной дисфункции, воспалительного синдрома, заживление раны первичным натяжением. При контрольной компьютерной томографии выявлены признаки калькулёзного панкреатита, вирсунгостаза.

В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства с целью подготовки к реконструктивной операции.

В течение 3 месяцев чувствовала себя удовлетворительно, периодически после еды беспокоили распирающие боли в эпигастрии.

Через 3 месяца внезапные резкие боли в животе, приехала в нашу клинику. При осмотре выявлен диагноз разлитого перитонита, экстренно оперирована.

При лапаротомии выявлен абсцесс в области корня брыжейки поперечной ободочной кишки с прорывом  в брюшную полость, разлитой гнойный перитонит. Выполнена санация, дренирование абсцесса и брюшной полости.

Стандартный послеоперационный период, выписана для подготовки к реконструктивной операции.

В течение 6 месяцев неоднократно осматривалась, давались рекомендации. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование – диагноз без изменений – хронический калькулёзный панкреатит.

В плановом порядке выполнена реконструктивная операция – продольная панкреатикоеюностомия на выключенной по Ру петле (Puestow). Гладкий послеоперационный период, заживление раны первичным натяжением. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в течение 3 лет – самочувствие и качество жизни удовлетворительные, набрала вес.

Твердо помню, что уже с пяти лет (это было начало 70-х) я твердо знал, что буду хирургом.

Примером, безусловно, стал мой отец. Мама тоже была прекрасным и уважаемым доктором-терапевтом, но именно работа отца мне показалась наиболее интересной. Возможно, просто потому, что в ней было больше того, что можно увидеть невооруженным глазом пятилетнего человека. Все же, преобразования ошибок природы терапевтом  менее очевидны для обычного человека, чем то, что делает хирург.

Ну и, потом, целые хирургические «ритуалы» – переодевания, мытья рук, забавного сохранения асептики после этого мытья, блестящие и, поначалу, загадочные (а потом просто интересные)  инструменты, споры перед операцией и волнение, или удовлетворение сделанной работой, после… Наверное, все это, тоже наложило отпечаток на выбор специальности мною, довольно часто бывавшим в ординаторских, и еще более часто слышавшим дома разговоры о работе.

Но, так или иначе, я уже в пять лет решил, что буду только хирургом. И это решение не поменял, о чем ничуть не жалею.

Мой отец прошел в медицине большой и очень достойный путь. Пройдя войну в рядах действующей армии, он, в 1952 году, закончил Свердловский медицинский институт, и затем до 1955 года работал хирургом в системе лагерей Тавды — по распределению.

Потом был хирургом в 27-й, 20-й, 33-й и 40-й больницах Свердловска. В 40-й больнице, кстати, он проработал  18 лет. После ГКБ №40, перешел в Госпиталь Инвалидов войн – заведующим Оперблоком и Кабинетом переливания крови.

Оперировал до 78 лет. Разумеется, качественно – а он некачественно просто и не умеет оперировать.

А закончил свою трудовую деятельность мой отец в 85 лет – и то, по настоянию родных.

Когда меня еще в детстве спрашивали, почему я хочу быть хирургом, я отвечал как есть: «А вот просто нравится — и всё».

Вот так и получилось, что я стал представителем самой настоящей врачебной династии.

Время от времени, мне задают вопрос – как я, вообще, отношусь к династийности в медицине. Отвечаю: «По моему мнению,  династийность в медицине – положительный фактор. Но только при наличии желания самого отпрыска, а не из-под палки».

С уважением,
Михаил Эккельман

Комментарий к рассказу Надежды Васильевны.

Ко мне обратились коллеги с просьбой проконсультировать пациентку с целью решения вопроса о симультанной операции.

При консультации выяснено, что около 2 месяцев назад по поводу ЖКБ: Флегмонозного калькулёзного холецистита, стенозирующего папиллита, механической желтухи пациентке выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Халстеду. Через 3 недели поступила для второго этапа – эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии. При дуоденоскопии выявлен выраженный стеноз устья БДС с рубцовыми изменениями.  Была взята биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома БДС. При дообследовании выявлен коралловидный камень правой почки с выраженным снижением функции. В посеве мочи рост полирезистентной  Pseudomonas aeruginosa. Урологами выставлены показания к нефрэктомии. Консилиумом хирургов и урологов 40-й больницы принято решение выполнить хирургическое лечение пациентки в два этапа. Первым этапом выполнить нефрэктомию, а вторым – панкреатогастродуоденальную резекцию.

Осмотрев пациентку, изучив данные обследования, я не нашёл противопоказаний к симультанной операции и предложил госпитализацию в наше отделение.

После предоперационной подготовки Надежда оперирована – выполнена панкреатогастродуоденальная резекция, правосторонняя нефрэктомия. Обычный послеоперационный период с явлениями панкреатита, купированы консервативными мероприятиями.  Восстановлена деятельность ЖКТ, заживление раны первичным натяжением.  Была выписана домой.  Наблюдение в течении 3 лет – качество жизни удовлетворительное, признаков рецидива основного заболевания нет.

Рубрика «История болезни» из практики Михаила Эккельмана.
Комментарий к рассказу Василия.

Пациент поступил с сочетанной травмой: тупая травма живота с повреждением паренхиматозного органа, внутрибрюшное кровотечение. Закрытая травма грудной клетки, множественные переломы рёбер справа с повреждением лёгкого, закрытый гемопневмоторакс. Перелом правой лопатки. Обширная гематома правой боковой поверхности туловища.

После дообследования экстренно оперирован: торакоцентез, дренирование правой плевральной полости. Лапаротомия.

При ревизии выявлен разрыв печени в пятом сегменте рядом с наружной стенкой шейки желчного пузыря размерами 2,0х1,5см., глубиной 1,0см., гемоперитонеум 500 мл. Кровотечение из разрыва остановлено электрокоагуляцией дефекта и аппликацией пластины «Тахокомб». Операция завершена санацией, дренированием брюшной полости.

Лёгкое расправилось. Тяжёлый ранний послеоперационный период с клиникой выраженной коагулопатии, несмотря на нормальные показатели коагулограммы.

По всем дренажам, включая плевральный, ежедневно отделялось суммарно до 500 мл.  насыщенного серозно-геморрагического отделяемого, снижались показатели «красной крови». Проводимая гемостатическая терапия была неэффективной.

На 3-и сутки выполнена компьютерная томография, при которой в верхнем этаже брюшной полости выявлено значительное количество содержимого, по плотности соответствующего сгусткам крови и внутрипечёночная гематома на границе 5 и 6 сегментов размерами 7,5х5,0 см. Установлен  диагноз вторичного раннего внутрибрюшного кровотечения и выставлены показания к релапаротомии.

При релапаротомии в брюшной полости обнаружено до 300 мл лизированной крови и плотные, организованные сгустки крови в верхнем этаже до 500 грамм. Источника кровотечения и продолжающегося кровотечения не обнаружено. Признаков  разрыва внутрипечёночной гематомы также не обнаружено. Заклеенная зона разрыва печени состоятельная. Имеется выраженная имбибиция кровью предбрюшинной клетчатки вследствие межмышечной гематомы боковой поверхности туловища. Выполнена санация, дренирование брюшной полости.

Спокойный послеоперационный период, разрешился парез ЖКТ. Дренажи удалены на 5-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. Межмышечная гематома боковой поверхности туловища уменьшилась.

При контрольной КТ через 7 и 14 суток после операции отмечается уменьшение внутрипечёночной гематомы. Выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 8 суток после выписки – самочувствие и аппетит удовлетворительные.

При УЗИ уменьшение размеров внутрипечёночной гематомы до 4,5х1,5 см. Гематома боковой поверхности туловища регрессировала. Лабораторные показатели в пределах нормы. Даны рекомендации по режиму, диете.  Рекомендовано контрольное УЗИ через 2 недели. Прогноз благоприятный.

В жизни хирурга обычно запоминаются две категории пациентов – с нестандартными, подчас казуистическими случаями и с тяжелым течением заболевания. Случай с Сергеем относится как раз ко второй категории.

Исходно познакомился с ним у операционного стола, куда был приглашён коллегами во время повторной операции. На операцию он был взят с гнойными осложнениями панкреонекроза, а точнее с двумя абсцессами больших размеров (один в сальниковой сумке, а второй в левом поддиафрагмальном пространстве).

При первой операции был вскрыт абсцесс в сальниковой сумке, а на вторую  был взят с диагнозом поддиафрагмальном абсцесс слева. В связи с выраженным воспалительным инфильтратом была повреждена поперечная ободочная кишка, а абсцесс найти не удавалось. На этом этапе в операцию включился я.

Удалось выявить и вскрыть полость гнойника объёмом до 1 литра. Повреждённый участок толстой кишки выведен наружу в виде подвесной колостомы. Тяжёлый послеоперационный период на фоне сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности. Медленная стабилизация состояния, купирование воспалительных явлений, заживление послеоперационной раны.

Выявлен сахарный диабет второго типа, назначена заместительная терапия. Гликемия коррегирована.

Больной был переведён на амбулаторное долечивание. В процессе наблюдения периодически рецидивировали боли в эпигастрии, неоднократно находился на консервативном лечении в гастроэнтерологическом отделении.

При компьютерной томографии выявлены признаки хронического индуративного панкреатита, с наибольшим поражением хвоста поджелудочной железы,  со сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха, признаки холестаза.

Однако на фоне строгой диеты и медикаментозной терапии? явлений механической желтухи не было. Колостома функционировала. По истечении 6 месяцев после последней операции пациенту была выполнена  реконструктивно – восстановительная операция:  левосторонняя резекция поджелудочной железы, гепатикоеюностомия на выключенной, по Ру, петле, внутрибрюшное закрытие колостомы. При резекции поджелудочной железы просвет Вирсунгова протока с целью формирования панкреатикоеюноанастомоза не был верифицирован.

В связи с выраженным рубцовым, спаечным процессом в брюшной полости длительность операции составила 7 часов.

В течение первых 4-х суток течение соответствовало обычному послеоперационному периоду. На 5-е сутки появилась клиника разлитого перитонита и пациент экстренно прооперирован.

При релапаротомии выявлен разлитой серозный ферментативный перитонит, источником которого явилось истечение секрета из культи поджелудочной железы. Выполнена санация, дренирование брюшной полости. Обычный послеоперационный период. Заживление раны первичным натяжением.

В левом подреберье сформировался панкреатический свищ, закрывшийся самостоятельно через 1 месяц после операции.

Декомпенсации сахарного диабета не наступила.  Наблюдение в течение 1 года – качество жизни удовлетворительное, вернулся к привычной жизни и трудовой деятельности.

С их согласия, я решил сделать рубрику «История болезни», где рассказывать о реальных ситуациях, которые встречаись в моей практике — но именно с точки зрения оперирующего хирурга. Как мне кажется, врачам (а, возможно и не только им) будет интересно почитать такую информацию

С уважением,
Михаил Эккельман

Я уже писал, что для меня не существовало вопроса «Кем быть?». С раннего (с очень раннего, я бы сказал) детства, я знал, что хочу быть только врачом и никем больше. Не могу сказать точно, с какого возраста я себя отчетливо помню, но, как мне кажется, лет с трех. Так вот, тогда я уже точно знал, что стану именно доктором.

Принимая, и перенимая у моих родителей, профессиональный выбор, я перенимал и отношение к мотивации, как сейчас принято говорить. Т.е. систему ценностей. Я вырос и стал специалистом, имея твердое убеждение, что в медицину люди идут не за деньгами. В медицину люди идут, чтобы служить другим людям. Не услуживать, а именно служить – как, например, служат военные на защите покоя и мира граждан своей страны. Точно так же, в моем представлении, и врач должен спасать людей.

За каждым хорошим врачом, а особенно хирургом, стоит немало реальных людей, которые живут только благодаря тому, что встретили его на своем жизненном пути. В вечной борьбе между жизнью и смертью именно врач, хороший врач, работающий на передовой линии этой борьбы, может изменить исход каждого отдельного сражения за конкретного человека. И я хотел быть таким врачом.

Я знал, что у меня никогда не будет много денег, хотя и нищенствовать мне тоже, вряд ли, придется – ведь я хотел стать хорошим врачом, а значит, востребованным в хороших больницах.

Я знал, что, поскольку у меня будет работа в хороших больницах, она, несомненно, будет интересной, и считал, что это классно!

Мне всегда было совершенно очевидно, необходимо и достаточно понимать самому, что я спасаю людям жизнь, возвращаю их к родным, к профессии, к радостям жизни, и знать, что это понимают мои коллеги, способные оценить степень профессионализма.

А иначе и быть не могло, ведь меня с детства окружал коллектив умных и порядочных людей в белых халатах. Вот так выглядело мое окружение, когда в детстве меня не с кем было оставить, и я проводил какое-то время у родителей на работе:

Так, с самого раннего детства, для меня выглядело признание заслуг врачей обществом (это интервью моей мамы в серовской газете, которое у нее взяли, как у очень уважаемого в городе врача):

А так, с самого раннего детства, для меня выглядело признание заслуг врачей,  и их человеческих качеств, коллегами (это оборотная сторона фотографии, которую коллеги подарили моей маме, когда она переезжала из Серова в Свердловск):

Это отношение прошло через всю мою жизнь, и я, по сей день, ценю подобные символы признания заслуг доктора. Поэтому, я горжусь моими родителями, которые всегда получали грамоты и благодарственные письма за их самоотверженный врачебный труд – а они продолжали работать, во благо людей, и после 50 лет трудовой деятельности:

В чем-то, это похоже на отношение военных к наградам. Наверное, это несовременно – ценить нематериальное вознаграждение. На него ведь, как и на медаль «За боевые заслуги», не купишь яхту. Но я уверен, что именно такое признание заслуг дает мотивацию настоящим врачам. Тем, кто на самом деле может спасать людей, а не только лишь пиарить себя в СМИ на деньги, добытые разными «добровольными» способами у пациентов. Халат хирурга не бывает накрахмаленным, как не бывает отутюженной повседневная полевая форма окопного офицера. Настоящий врач, спасающий* людей, живет не в кабинете, а в операционной, да в реанимации. Настоящий врач, спасающий людей, живет в едином коллективе с коллегами-врачами, да с такими же одержимыми своей профессией сёстрами.
А в таком коллективе не деньги определяют статус человека и признание коллег, а только одно: умение спасать жизни, порой, в таких ситуациях, когда, по всем канонам, смерть должна была бы победить. Но не смогла.

* С этом тексте слово «спасать», применительно к людям — бытовой эквивалент смысла «оказывать неотложную медицинскую помощь».