Текст, который вышел на 66.ru:

Михаил Эккельман: «Наша хирургия держится на энтузиастах-одиночках»

Развивается или деградирует хирургия в Екатеринбурге? Почему тяжелые диагнозы в некоторых городских больницах расценивают как смертный приговор больному? На ком держится отечественная хирургия?

На эти и другие вопросы отвечает Михаил Эккельман (досье), врач-хирург приемного отделения и отделения реанимации Городской травматологической больницы №36:

— Становление хирурга начинается, как правило, в медицинской академии. Студент учится хирургическим вмешательствам на животных, после чего встает «на крючки» уже на настоящих операциях. Иначе говоря, ассистирует практикующему хирургу, параллельно с этим задавая ему вопросы и набираясь опыта. Дальше — годичная интернатура или двухлетняя клиническая ординатура: специализация врача и повышение его квалификации. Именно там становятся хирургом.

И вот тут, уже в городской больнице, он попадает под воздействие материальных факторов. Доходы хирурга состоят из зарплаты (очень маленькой, порядка нескольких тысяч рублей) и так называемых стимулирующих выплат. В теории эти выплаты зависят от стажа, интенсивности труда и сложности выполняемой работы. Нюанс в том, что порядок определения надбавок не стандартизирован никак.

По факту размер стимулирующих выплат определяет исключительно руководитель хирурга, а благосостояние доктора зависит от отношений с начальством. Размеры оплаты за одну и ту же работу могут различаться в несколько раз в зависимости от того, насколько врач по душе своему боссу.

Это, в свою очередь, дает несколько последствий. Во-первых, большинство докторов никогда не выскажет мнения, отличного от мнения начальства. Во-вторых, подход к работе всей хирургической службы чаще всего тоже зависит от предпочтений ее руководителя. Если он требует «гнать план», хирургу приходится или следовать полученным установкам, или жить впроголодь.

Постоянная гонка руководства многих больниц за показателями приводит к тому, что наибольшие выплаты получают те, кто работает «на поток». То есть в больших количествах выполняет операции малой или средней сложности. И в результате даже самые опытные врачи учреждения сложных вмешательств не проводят. Отсутствует такой опыт и у молодых докторов, поскольку «старшие товарищи» не могут научить их тому, чего сами толком не делали.

И если в «потоковую» клинику доставляют тяжелого больного, то им просто некому заняться. Его приходится переводить в более совершенную больницу. Если же такой возможности нет, то пациента признают неоперабельным и он пополняет статистику летальных исходов.

Я с уверенностью могу сказать: нынешняя система материальной мотивации порочна. Слишком часто она лишает хирургов среднего уровня стимулов к дальнейшему повышению квалификации. По сути, эта система ведет к деградации отечественной хирургии.

К счастью, для многих врачей в этой жизни важны не только деньги. Есть одиночки, готовые расти. Яркий пример — Христо Тахчиди. Однажды он сказал подчиненным: «Сейчас почти все оперируют на глазах через разрез 0,6 мм. Но оборудование уже позволяет работать на 0,5 мм. Поэтому кто через полгода не научится делать 0,5 мм, тот у меня работать больше не будет». Великий специалист Христо Периклович, для которого важна и десятая доля миллиметра, сам шел к профессиональным вершинам и тянул за собой всех своих подчиненных.

Беда в том, что на создание развивающихся хирургических служб у таких энтузиастов уходят многие годы, а уничтожить дело всей их жизни — легче легкого. Министр Голикова сменила Тахчиди на Чухраева (который даже не офтальмолог!), и тут же началась профессиональная деградация МНТК «Микрохирургия глаза». Вроде и врачи остались те же, и статистика не ухудшилась, а уровень квалификации докторов все равно падает.

Если же приводить примеры не из столичного опыта, а из жизни Екатеринбурга, то можно вспомнить разгром нашим горздравом двух хирургических школ. Убрали нескольких хирургов высокого класса — у остальных докторов уровень упал. Тяжелые больные умирают, но их мало, поэтому статистика выглядит все же красиво.

Меня часто спрашивают, на чем держится отечественная хирургия. Я отвечаю, что на немногих одиночках, готовых потратить всю свою жизнь на помощь людям.

Следующий по популярности вопрос: на сколько лет этих энтузиастов еще хватит? А тут, говорю я, зависит от подхода руководства. Если нынешние чиновники от медицины будут ставить во главу угла не жизнь пациента, а красивую статистику и личные амбиции, то никакие одиночки дела не спасут. Они лишь отсрочат неизбежное свидание нашего хирургического «Титаника» с приближающимся айсбергом профессиональной деградации и тотальной некомпетентности.

Это рандеву наверняка будет зрелищем впечатляющим, но я категорически не желаю его видеть. Понимаете, почему?

А это — текст, который я написал изначально.

Мотивация хирургов, в контексте развития хирургии на местах.

Чтобы понять все особенности мотивации хирурга и причины преобладания «вала» в ущерб сложным, качественным операциям, надо рассмотреть как происходит становление хирурга, и почему на том или ином этапе его развитие может остановиться.

Желаниие стать хирургом, как правило, возникает у студента в Медакадемии. В СССР едва ли не все первокурсники мечтали стать хирургом, считая эту профессию романтичной. Сейчас появились высокотехнологичные специальности, не связанные с большим количеством крови – например, компьютерная диагностика. Там интересная работа и неплохие заработки. Были популярны ранее и остаются популярными сейчас и узкие специальности – например, дерматовенерология, гинекология. Однако есть местная специфика: например, считается, что те же дерматовенерология и гинекология, из-за относительно небольших размеров Екатеринбурга, носят клановый характер – поэтому попасть на хорошую (т.е. интересную и хорошо оплачиваемую) работу, не будучи членом клана, крайне сложно.

Итак, студент решил стать хирургом. Как правило, он ходит в студенческие кружки при кафедре, где учится оперировать в том объеме, который доступен студенту – как правило, сначала на животных, а потом могут его и «на крючки» в настоящей операции поставить. «стоять на крючках» — это значит ассистировать на операции – помогая хирургу свободно перемещаться в операционном поле (крючками, в частности, раздвигают края операционной раны, обеспечивая хирургу доступ к оперируемым тканям)

Ситуация со студенческими кружками особых изменений со времен СССР не претерпела. А вот первичная подготовка хирурга с тех пор изменилась. В Советском союзе первые 5 лет все студенты Лечебного факультета учились вместе, а на последнем, 6-м, курсе у них была специализация на хирургов, терапевтов и акушеров-гинекологов. Это называлось субординатурой. Изредка, при запуске крупных проектов, могли на короткое время вводиться субординатуры по узким специальностям. Так, например, Христо Тахчиди «пробил» субординатуру по офтальмологии – для комплектования молодыми кадрами Свердловского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».

Сейчас все учатся одинаково6 лет, а распределение идет в ординатуру или интернатуру, уже по окончании 6 курса. Интернатура, по сути, является первичной специализацией и длится один год, а двухлетняя ординатура – это высшая форма повышения квалификации врача. Именно после интернатуры или ординатуры врач и становится хирургом

Далее человек идут на работу. Он сам ищет куда, но, как правило, если он зарекомендовал себя там, где проходил интернатуру или ординатуру – у него высокие шансы трудоустроиться в городскую больницу.

Когда свежеиспеченный хирург выходит на работу, он попадает под воздействия двух видов мотивации – материальной и нематериальной. Каждая из них играет разную роль на разных этапах профессионального развития хирурга. Я расскажу об этом подробнее.

Разумеется, хирург получает зарплату – причем небольшую – это, по минимуму, всего несколько тысяч рублей. Сейчас зарплата состоит из небольшой базовой ставки и надбавок за стаж, за вредность, за квалификационную категорию.

Есть также «надстройка» — т.н. «стимулирующие выплаты». В теории, она зависит от стажа, интенсивности труда (например, от того, одну палату с больными ведет врач или пять палат) и сложности выполняемой работы. Но тут есть серьезный нюанс, влияющий на всю дальнейшую ситуацию: эти надбавки, практически, не стандартизованы. Т.е., де-факто, размер стимулирующих надбавок определяется руководителем: заведующим отделением, заместителем главного врача по хирургии, главным врачом. Соответственно, от «отношений» с этими людьми зависит благосостояние хирурга – порой,  разница в доходах при одной и той же работе, в зависимости от отношения руководства к врачу, может отличаться в несколько раз.

Это, по сути, материальная узда, накинутая на врача и обеспечивающая молчаливость большинства докторов при, практически, любом развитии ситуации.

Далее, хирург работает, в т.ч. и дежурит. И если хочет чему-то учиться — то учится и растет. Он осваивает различные виды оперативных вмешательств.

Это, опять же стандартизировано не слишком четко. Есть должностная инструкция, в которой написано, что врач-хирург участвует в выполнении операций.

На деле, получается так: молодой хирург сначала «стоит на крючках» — ассистирует старшему товарищу, параллельно задавая вопросы и вникая в особенности разных видов операций.

Потом он начинает выполнять небольшие операции сам, но под контролем  – уже ему ассистирует старший товарищ. Постепенно, сперва малые операции делаются под контролем старшего товарища. Потом, постепенно, хирург начинает делать их самостоятельно. Скорость этого роста индивидуальна и зависит от талантов доктора и от потока больных.

В крупной клинике такой профессиональный рост врача, по сути, ничем не ограничен. Порой он занимал до 15 лет. Но очевидно, что чем «старший товарищ» ниже по своему уровню – тем раньше наступает предел, т.к. дальше учиться просто не у кого – надо менять больницу на ту, где выше «профессиональный потолок старших товарищей».

Феномен 40-й больницы Екатеринбурга, кстати, заключался в том, что достаточно сложные операции (например, резекцию желудка, гастрэктомию, не самые сложные реконструктивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках) успешно выполняли хирурги среднего для этой больницы уровня. Тогда как в других больницах города это выполняли, скажем так, те единицы, которые там и составляли «потолок» хирургического мастерства.

А «потолок» хирургического мастерства 40-й больницы составляли операции панкреатогастродуоденальной резекции. Это тяжелая операция, т.к. при ней удаляется 12-перстная кишка, часть желудка и головка поджелудочной железы. Причем со сложным реконструктивным этапом, т.к. все это надо сшить:  культя поджелудочной железы, желчный проток и желудок вшиваются в тонкую кишку. И важно отметить, что особенность удаляемых органов – в их тесной связи с жизненно важными магистральными сосудами. Одно неверное движение – и может быть кровотечение из крупной вены, которое не факт что удастся остановить даже хирургической бригаде.

К «профессиональному потолку» хирургов 40-й больницы относилась и анатомическая резекция печени – когда  до половины печени удаляется, по естественным границам (по анатомическим границам органа). Это сложная операция по той же причине: большой объем и много крупных сосудов.

Туда же можно было отнести пластики и резекции пищевода и ряд других операций.

На такие большие операции идут, когда иначе нет шансов вылечить человека, а без оперативного вмешательства прогноз для его жизни неблагоприятный.

Если «потолок квалификации» хирургов в конкретной в больнице не дотягивает до этого уровня  - эти операции там просто не выполняются. Такие больные там, если нет возможности перебраться в более совершенную больницу, могут быть признаны неоперабельными и пополнить статистику смертности. Понятно, что чем выше «профессиональный потолок» хирургов в больнице – тем меньше людей станут «неоперабельными».

Те, кому не интересна хирургия – как правило, не идут в хирурги. Поэтому в хирургах, чаще всего, заложен внутренний побудительный мотив к развитию. Во всяком случае, до тех пор, пока это развитие идет не слишком трудно. Но, чем выше продвигается специалист по уровню – тем больше врачей начинают считать, что дальнейшее развитие лично для них просто не стоит свеч, или же попросту невозможно.

Таким образом, мотивация хирурга идет по двум направлениям: для всех без исключения – деньги. И для некоторых – профессиональный рост. Именно профессиональный, а не должностной. Т.е. возможность делать все более и более сложные операции.

Зарплатные реалии напрямую зависят от отношения с начальством — потому что именно оно решает, в конечном счете, вопросы размеров «стимулирующей надбавки». У начальников – от уровня зав. отделением и выше, де-факто, есть широкие возможности субъективной оценки, что бы ни было написано в документах, обосновывавших введение этих надбавок, как альтернативы «уравниловке».

По сути, материальные стимулы для врача конечны и останавливаются на среднем уровне профессионализма. Т.е., можно достичь довольно среднего уровня «профессионального потолка» — например, грыжесечений, ушивания перфоративных язв и холецистэктомий – и жить достаточно хорошо, по врачебным меркам. Тем более, что дальше врача не ждут деньги, а ждет только профессиональный рост, дающийся ему ценой тяжелого? Но интересного (для энтузиастов хирургии) труда. И действительно, операции которые я отнес здесь к «среднему уровню профессионализма» —  важные, только вот не очень сложные.

Профессиональная мотивация, таким образом, начиная от среднего уровня и выше, упирается напрямую в больницу, где работает хирург – т.е.  в уровень «старших товарищей» и в перечень патологий, которые больница вообще берет. А берет она не только то, на что у нее есть квалификация хирургов, но и то, на что она специализирована. Поэтому, скажем, в травматологической больнице, при всей ее важности и несомненной нужности, операций реально сложных, из «большой хирургии» просто не возникнет. А, например, в Онкоцентре (он, кстати, не муниципальный) «большая хирургия есть, но в очень узкоспециализированном варианте, который, по сути, ограничивает развитие хирурга, по сравнению с муниципальной многопрофильной больницей. Так получается из-за специфики патологии, которую лечат в Онкоцентре.

Важный момент еще вот какой в развитии хирурга. Из тех, кто хочет расти, не все могут. У  каждого есть свой предел, на котором человек останавливается. Поэтому чем выше уровень сложности операций – тем меньше врачей в городе способны их сделать в принципе.

Чем дальше идет в своем развитии хирург – тем с большим количеством нестандартных ситуаций он сталкивается во время операции – просто потому, что слишком немногие такие операции делали. И потому что слишком большое количество органов задевается – с индивидуальными особенностями каждого человека.

В результате, помимо рук, способных сделать тот разрез или тот шов, которые здесь необходимы, хирург упирается в этих случаях и в вопросы мышления. Верно решить, как поступить – задача порой настолько сложная, что зовут более старших товарищей (если они есть) или просто всех хирургов которые в данный момент в больнице находятся – чтобы решить, в каком направлении и как продолжать операцию. Потому что никогда неизвестно заранее, с чем столкнешься на больших и сложных вмешательствах.

Так выглядит хирургия, когда есть развитие.

Отсюда следуют простые выводы:

• Развитие хирургии в городе обеспечивается единицами, и то – при условии, когда отдельные высококвалифицированные хирурги имеют доступ к больным соответствующего уровня. Это развитие обеспечивается теми отдельными врачами, которые хотят (и могут) развиваться – при условии, что «старшие товарищи» есть рядом и больные, которым эти операции делаются, тоже есть.

• Если убрать «старших товарищей» — «потолок» мастерства понизится. Больные будут умирать, но на статистику это не повлияет.

• Хорошие отношения с начальством обеспечивают комфортное состояние, в плане денег и работы подавляющему большинству специалистов. Им не нужно при этом никакое развитие потому что одни не хотят напрягаться ради этого развития, а другие не могут. Потому что, на практике, те, кто идет вперед, работают не просто ненормированный рабочий день – их могут из-за праздничного стола вырвать на работу, их практически не видят семьи. И это, кстати, еще один фактор, почему некоторые талантливые хирурги отказываются от самосовершенствования.

• Уровень хирургии, которая не развивается – неизбежно, понижается.

Вот и получается, что развитие хирургии, по сути, зависит либо от одиночных энтузиастов (и то – при условии, что их не отсекают от потока соответствующих больных), либо — от установок руководителя.

Если руководитель – вроде Христо Перикловича Тахчиди, то и развитие будет. Тахчиди говорил своим хирургам: «Сегодня все делают операцию на глазах через разрез 0.6 мм и только единицы – через разрез 0.5 мм. Но оборудование позволяет работать на 0,5 мм. Поэтому, кто через полгода не будет делать через 0.5 мм – не будет работать здесь хирургом».

А если руководитель – Александр Чухраев (не-офтальмолог, назначенный министром Голиковой на место выдающегося офтальмолога Тахчиди), то МНТК, при том же наборе врачей, начинает профессионально деградировать.

Но самая главная проблема в том, что создавать систему, которая развивается – долго и трудно, а убить ее очень просто. Убить ее можно, не затрагивая напрямую множества людей и не портя статистики — например, отправив в отставку одного лишь Тахчиди, как сделала экс-министр Голикова в Москве. Или отправив в ссылку нескольких хирургов, как сделал в Екатеринбурге несколько лет Горздрав, предварительно разгромив конкурирующие хирургические школы.